政策加码商业健康险：创新药支付破局进行时
21世纪经济报道记者 韩利明
在我国多层次医疗保障体系加快完善的背景下，商业健康保险的制度定位与支撑作用进一步凸显。
2026年政府工作报告中，“推出商业健康保险创新药目录”被列为过去一年的重要民生成绩，并明确提出今年要“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求。”
事实上，伴随生物医药首次被提升至新兴支柱产业的战略高度，医疗、医药、医保多方联动的政策体系不断健全，包括商业健康保险在内的多层次支付与保障机制协同发力，为生物医药产业高质量发展提供系统性支撑。
多位业内人士也向21世纪经济报道记者表示，从首版商保创新药目录落地实施，到政府工作报告明确部署，商业健康保险正深度嵌入医药创新与医疗支付体系，逐步成为多层次医疗保障体系的重要支柱。
但当前商保支持创新药落地仍面临现实瓶颈：保险公司对高值药品缺乏精准风控工具、公立医院对商保创新药目录内药品的配备与使用比例偏低、患者对报销申请流程知晓度不高......
政策利好之下，商业健康保险如何真正打通落地“最后一公里”，成为行业亟待破解的课题，也成为今年全国两会代表委员热议的焦点。
政策领航
过去一年，一系列政策相继出台，为商业健康险发展划定方向、筑牢根基。
2025年9月，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，明确到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。
同年12月，国家医保局、人力资源社会保障部联合印发《商业健康保险创新药品目录》（下称“《商保创新药目录》”），纳入18家企业的19款创新药。这是我国首次为商业健康险建立专门的创新药品目录体系，成为多层次医疗保障体系建设的重要突破。
在政策红利和市场需求的双重驱动下，商业健康险业务规模不断扩大。中国保险行业协会披露的数据显示，近10年，商业健康险年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个。
金融监管总局数据显示，2025年商业健康险保费为9973亿元，同比增幅为2.04%。泰康集团旗下长寿时代研究院分析指出，2026年中国商业健康险市场处于十字路口，仍将面临产品盈利、经营模式等不确定性，但包括上述《商保创新药目录》在内的政策对于商业健康险的引导方向即为确定性的增长点。
而《商保创新药目录》要真正发挥实效，离不开产品的长期可持续性。近年来部分普惠型健康险产品在快速发展中暴露的问题，也给行业敲响了警钟。第十四届全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡表示，基本医保、政府指导的普惠型保险（如惠民保）、纯市场化的商业健康险，三者的功能定位与运行逻辑应有清晰边界。对于纯商保产品，必须尊重行业和市场规律，否则无法形成良性循环。
吴凡建议，应充分发挥保险同业公会的作用，支持、指导保险机构将从商保创新药折扣中获益的部分，用于增加惠民保、团险、百万险等相关保险产品的保障待遇，如参保人的疾病早筛、多学科会诊、术后康复、健康管理等；同时，给予产品定价、运营管理方面充分的市场自主权，以鼓励商保公司推出新产品，增加对参保人吸引力，不断扩大筹资规模。
如何落地？
政策引导明确方向，市场需求提供动力，但商保创新药目录要真正落地见效、惠及患者，仍需破解一系列现实梗阻，打通从政策到临床、从产品到服务的“最后一公里”。
公开资料显示，纳入商保创新药目录的19款药品中，有17款为注射剂，此类药品需患者在医院由专业医护人员操作给药。但实践中，部分医院依据自身管理规范，拒绝患者外购注射剂回院注射，这使得医院配备成为商保创新药能够顺利落地、真正服务患者的关键环节，也成为制约政策红利释放的首要堵点。
对此，全国政协委员，对外经济贸易大学保险学院副院长、教授孙洁分析，一方面，公立医院在绩效监测中仍面临次均费用等指标的刚性约束，临床医生在开具商保创新药时担心拉高科室费用考核数据，医院管理者担心影响医院绩效考核结果。
另一方面，商保创新药多为高值药品，其使用涉及药品存储、处方开具、药事服务、用药监测等环节，现行医疗服务价格体系中缺乏相应的药事服务费项目，医院药学部门在提供额外服务时缺乏补偿机制。这些问题制约了商保创新药目录政策红利的充分释放。
针对上述问题，孙洁建议优化三级公立医院绩效监测指标，明确将商保创新药目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标；允许公立医院除财政拨款、医保基金、患者自付外接受商保资金投入，同步建立医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制；对19个商保创新药目录药品建立相应的加成支付机制，允许医疗机构在使用创新产品时申请额外补偿。
由此可见，破解商保创新药落地难题，需要一套能够整合碎片化支付来源、建立稳定运行规则的基础设施，以及兼顾效率与质量的系统性解决方案。在业内看来，当支付从“被动补偿”走向“主动管理”，AI正在成为撬动变革的新支点。
镁信健康相关负责人向21世纪经济报道记者表示，当前我国创新药械支付体系仍存在保障之间规则分散、数据标准不统一、人工审核效率低下以及动态风险识别滞后于真实场景。这种复杂而割裂的结构难以适配创新药械精准定价、动态保障与全流程管理需求。而以“AI医疗支付”为方向，构建可持续发展的医疗支付基础设施，可以加速推动创新转化，增强人民群众的获得感。
具体来看，一是推动AI驱动的医疗支付升级。以真实世界数据为基，鼓励通过AI垂直模型，推动健康险、按疗效付费、风险共担等保障方案的创新和试点，在加快保障创新的同时，兼顾科学性、合理性与可持续性。
二是打造一体化支付与服务平台。将AI能力深度嵌入处方流转、特药服务、药房网络、直付结算、患者管理等医疗服务场景核心环节，解决系统割裂、流程繁琐、体验不佳等痛点，提升服务质效。
三是夯实医药险生态圈“AI+数据”底层支撑能力。医疗支付的核心难题在于规则复杂于数据分散，推动搭建行业级医药与商保数据共享平台，打通“数据、支付、服务”闭环。
可以预见的是，从顶层设计到落地实践，随着配套机制持续完善、科技赋能不断深化，一个更高效、可持续的创新药支付新格局正加速形成。
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