创新药照进健康险：差异化就医需求需要被看到
南方财经全媒体记者 林汉垚 北京报道
最近正在挑选健康险产品的张杰发现，似乎在传统保障责任外，创新药成为最大“卖点”。
张杰的感受是对的。在深化医保改革、推动多层次医疗保障体系的背景下，保险公司正通过升级产品或推新产品，将高价值创新药纳入保障范围。
根据21世纪经济报道记者不完全统计，近段时间，新华保险推出“医药无忧医疗保险”，将保障范围延伸至住院及特定门急诊期间院外购买的药品和医疗器械，满足患者对原研药、进口药、进口医疗器械等先进医疗资源的使用诉求。
众安保险与铂生卓越生物科技（北京）有限公司合作，将国内首款干细胞治疗药品艾米迈托赛注射液纳入旗下核心健康险产品系列尊享e生、众民保赔付范围。
互联网保险平台蚂蚁保宣布，旗下百万医疗险品牌“好医保”系列的核心产品进行新版升级，在先进药械的资源拓展上新增全目录进口药、近400种原研药和国家指定的创新药械等1500多种先进药械。
对于本轮健康险产品密集升级和推新，北京大学应用经济学博士后朱俊生教授向21世纪经济报道记者表示，在国家深化医保改革、“保基本、兜底线”的大方向下，保险公司主动纳入高值创新药，是对多层次医疗保障体系建设的积极响应。
“基本医保对于高值创新药存在较大的保障缺口，需要发挥商业健康险多元支付的价值。”朱俊生指出，随着国家医保目录对药品“准入门槛”提升，一批疗效显著但价格较高、适用人群较小的创新药处于医保“缓入”或“未入”状态。此时，商业保险通过产品扩容、精准承保，补足基本医保未覆盖的部分，是推动“保障全人群—覆盖全疾病—延伸全场景”的关键一步。
健康险加速覆盖创新药
在国家深化医保改革“保基本”的明确导向下，商业健康险的密集升级具有一定必然性。
正如新华保险对21世纪经济报道记者表示，在多层次医疗保障体系下，居民差异化的就医需求需要被看到和满足，因此特需医疗、院外药械、创新药物等保障缺口正是商业保险的发力点。
然而，我国创新药械多元支付体系仍面临结构性挑战。在人口老龄化加剧与医疗需求升级的双重压力下，单一依赖基本医保的支付模式已难以满足群众对高价创新疗法的多层次需求。
据了解，目前基本医保对创新药械的支付有限，同时患者自费负担过重，商业健康险支付占比尚没有达到理想水平。
《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》数据显示，2024 年预计创新药销售市场规模达1620 亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约710 亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。
需求和空间显而易见。对于当前商业健康险不断升级扩容创新药保障，众惠财产相互保险社（以下简称“众惠相互”）相关负责人向记者分析，健康险产品升级的核心商业逻辑是多因素共同作用。“既有市场需求倒逼，消费者对健康保障需求日益多元；也受产品竞争驱动，提升产品差异化竞争力。但最主要的核心逻辑是，在健康中国战略背景下，商业健康险在国家多层次医疗体系建设过程中，将扮演越来越重要的角色。”
朱俊生分析，对国家医保而言，商保介入创新药保障有助于医保聚焦“保基本”，减少高值药品带来的统筹基金压力，同时推动资源更合理分配。对患者来说，商保降低了创新药的可及性门槛，让“能用得上、用得起”不再只是口号。
平衡赔付风险可控与高覆盖率
商业健康险覆盖创新药显著提高了创新药的可及性和使用率，但保险公司也面临着如何平衡赔付风险可控与创新药突破性疗法高覆盖的问题。
从精算角度看，众惠相互相关负责人表示，可以通过大数据建模与动态风险评估，结合创新药临床使用数据、患者群体特征等，精准测算赔付概率与成本。同时，设置合理的免赔额、赔付比例、年度限额等参数，在控制整体赔付率的基础上，逐步扩大突破性疗法的覆盖范围。此外，建立再保险机制分散风险，确保赔付风险可控与高覆盖率的平衡。
高研发成本、高风险、专利独占期、不完全竞争等因素导致创新药价格较高。有业内人士向记者指出，当商业健康险扩容创新药保障时，可能出现高价创新药侵蚀保额的现象。
对于如何避免过度理赔，又确保合规患者真正受益，众惠相互相关负责人表示，需要与医院、药房等产业关联方建立协同并进的合作关系，三方合理推动机制完善，避免过度医疗过度理赔，让此类创新型产品可持续、长久的发展。
具体而言，从保险公司角度，一是与药房建立价格联动机制，定期比对市场价格，对定点药房创新药价格进行审核监督；二是运用智能理赔系统，结合临床指南和诊疗规范，严格审核理赔申请，防止过度理赔。三是优化核保核赔流程，确保合规患者及时获得赔付。
总结来看，创新药保障是健康险进化的必经之路，核心在于通过精算风控前置化、药品供应链整合、支付模式创新（如按疗效付费），实现患者可及、险企可控、产业可持续的三方平衡。
患者用药仍存“隐形高墙”
对患者来说，商业健康险在提供创新药保障时，可能遇到“可赔不可用”的现象。
在DRG/DIP支付方式改革带来的控费压力下，医院倾向于优先使用医保目录内药品。因此，创新药等院外特药存在“医院不进药、患者用不上”的落地难题，进而可能导致商业健康险在创新药的保障方面出现“可赔不可用”现象。
针对以上问题，业内人士认为，解决这类难题，需要在政府相关部门支持下，“医院-药房-险企”三方协同共建，打通用药的堵点。
众惠相互相关负责人指出，一是保险公司可联合大型全国性药房，搭建覆盖特药服务直付网络，实时监控药品库存，患者凭处方免垫付取药；二是需要政府协调，打通医疗数据，系统对接医院实时获取处方，建立区域药品调剂中心补足医院缺药，患者可在线上查询特药的供药点。
此外，目前，多数商业健康险依赖“先自付、后报销”模式，若院外药房与保险公司直付网络尚未覆盖，患者需自行垫付全部费用并提交报销。对于动辄几十万甚至上百万元的账单，绝大多数家庭难以一次性筹集，导致即便保单覆盖，也因资金壁垒而无法获益。
众惠相互相关负责人表示，从保险公司角度，可通过TPA推出“直付用药”服务，与定点医疗机构、药房合作，患者在就诊用药时，符合保险责任范围内的费用，无需先行垫付，由保险公司与合作方直接结算，缓解患者的支付压力。
同时，建立快速理赔通道，对于复杂病情且急需使用创新药的患者，简化理赔流程，提供 “资料容缺受理” 服务，在收到必要核心资料后，优先进行审核赔付，缩短患者等待时间。此外，有条件的保险公司，可建立相应医疗服务体系，配备专业医疗服务团队，协助患者与医生沟通，解读临床决策中创新药使用方案，并全程跟进用药流程，确保患者在面临复杂病情时，能便捷用上创新药。
据了解，2021年6月CAR-T疗法获批在国内上市后，“北京京惠保” 将此疗法纳入了保障范围，并推出“特药直付”权益，在指定药店购买特药的患者，可享“特药直付”。
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