医保局曝光定点零售药店“保健品变医保药”灰色操作
21世纪经济报道记者 唐唯珂
2026年6月，国家医疗保障局在其官方渠道公布“打击医保药品领域违法违规问题专项行动典型案例（第五期）”，集中披露专项飞行检查中查处的4起定点零售药店违法违规使用医保基金案件。
涉事的宁夏银川西夏区惠泽康药店、银川老百姓锦润秀府大药房、安徽铜陵枞阳县放心大药房及铜陵安民大药房连锁立新店，均存在将保健品、食品、化妆品、生活用品等非医保支付商品，串换为医保目录内药品名目并通过医保个人账户结算、套取医保基金的违规行为，目前四起案件已全部移交属地医保部门深入核查处置。
这也是自2026年5月14日国家医保局启动全国定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检以来，监管层第五次公开点名曝光——检查手段已从传统的实地盘查，升级为“销售系统—医保结算数据交叉比对+监控视频回溯+手工账本溯源”的复合穿透式核查，药店传统“串刷”“空刷”等擦边球操作在大数据筛查下几乎无处遁形。
账本、时间戳与断电监控：飞检如何撕开串换套路
本期通报的四起案例，作案手法高度相似却又在反侦查细节上各有“小心思”，而飞行检查组的核查逻辑恰恰击中了这些灰色操作的命门。
宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店的破绽最先出现在店员的手写账本上——检查组突击进店后发现账本中明确记载“串刷”“刷保健品”等字样，顺藤摸瓜将店内药品销售数据与医保结算数据做双向比对，确认该店把“益生菌草莓糖”、面膜等商品串换为“炎热清片”“碳酸钙D₃咀嚼片”等医保药品刷卡结算。
无独有偶，银川市老百姓锦润秀府大药房的手法更为隐蔽：表面看销售系统与医保系统各自平账，但检查组发现保健品“阿法林-润康营养素补充剂”的销售时间与医保系统中“复方氨酚烷胺胶囊”“肾石通颗粒”的结算时间在2026年1月6日14点24分高度吻合，再调阅监控确认实为保健品串换药品结算，时间轴对碰成为锁定违规的关键证据。
安徽省铜陵市的两起案例则涉及更恶劣的对抗检查企图。
枞阳县放心大药房被现场查出视频监控设备人为断电，店员声称设备自2025年10月起损坏，检查组接通电源后却调出部分留存录像，由此确认该店42笔违规记录。顾客实际购买牛奶、牙膏、化妆品、保暖服饰，收银时上传苦参胶囊、妇科养坤丸等医保药品编码完成医保结算，其中参保人朱姓顾客的两箱牛奶被串换为2盒妇科养坤丸，吴姓顾客的化妆品加保暖衣被串换为23盒同种药品。
同市的铜陵安民大药房连锁有限公司立新店则于2026年2月19日、3月26日两次被查实将益生菌固体饮料、蛋白粉串换为三七、枸杞子、西洋参等医保中药饮片刷卡结算。
四起案件揭示出当前定点药店最典型的两类违规路径：一是将商品串换为药品（将非医保商品伪装成医保药品上传结算），二是人为切断监控或篡改进销存数据以规避事后追溯。国家医保局在通报中明确，倒卖“回流药”、空刷、串换、骗取或套取医保基金等行为，均属违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的违法行为，大数据筛查配合突击飞检已实现全链条留痕倒查。
严监管常态化下的行业洗牌信号
2026年医保基金监管延续零容忍基调。
据国家医保局工作部署，今年继续在全国开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，5月14日正式启动的定点零售药店专项飞检采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）突击模式，重点核查串换销售、空刷医保卡、倒卖“回流药”及对抗检查等行为。
除通报曝光外，涉事药店面临追回违规基金、扣除违约金、暂停或取消医保定点资格等处罚，追究刑事责任。
对医药零售行业而言，监管收紧正在加速市场分化。近年来六大上市连锁药店持续扩张门店规模，但多地已出现因门店串换、留存社保卡、药师挂证等问题被地方医保局暂停刷卡资格甚至取消定点的个案，2026年国家医保局已就类似问题约谈老百姓、益丰、养天和、张仲景等头部连锁药房总部，要求全体系自查整改。
分析人士指出，在医保个人账户改革逐步缩小药店刷卡范围、监管技术手段（药品追溯码、进销存实时上传、结算—销售时间比对）不断升级的背景下，靠灰色刷卡拉动非药品销售的旧模式已走到尽头，未来合规专业药房（DTP药房、慢病管理定点药店）将获得更大生存空间。
国家医保局同时提醒广大参保人，医保个人账户资金同样属于医保基金组成部分，协助药店串换套现或出借社保卡供他人违规刷卡，亦可能承担相应法律责任；如发现“回流药”及骗保线索，可向国家医保局举报。
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