买香菇刷医保、牙膏变“医保药”，“汤臣倍健褪黑素片”串换为“七叶莲片”，国家医保局通报违法违规使用医保基金案例
为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，2026年，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，不断净化医保基金使用环境。自2026年5月14日起，国家医疗保障局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检。为强化警示教育，现将专项飞检中发现的4起典型案例予以公布。
案例一 梨汁“刷医保”，数据比对揪出串换猫腻
吉林省吉林市金牛大药房有限责任公司汇仁堂分店串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组在对吉林省吉林市金牛大药房有限责任公司汇仁堂分店进行突击检查时，对该店2024年至今的医保结算数据及销售记录进行比对，发现多笔保健品销售记录与医保药品结算记录在交易时间点及金额上高度一致，这引起了检查人员的注意。进一步核查，发现该店将“一枝笔牌莱阳梨汁”“胖大海糖”等串换为“氨咖黄敏胶囊”“感冒灵颗粒”等医保药品，并使用医保个人账户结算。吉林省吉林市金牛大药房有限责任公司汇仁堂分店涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例二 留存“追溯码”，牙膏也能变成“医保药”？
吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店进行突击检查，通过逐帧回看监控视频，发现一段异常交易片段——部分顾客在生活用品区挑选牙膏等商品后，却持社会保障卡在收银台结算，带走的物品也为牙膏等生活用品。经进一步核实，该药店在顾客自费购买“盐酸氨基葡萄糖颗粒”“盐酸萘甲唑啉滴鼻液”等医保药品时，悄悄将其药品追溯码留存。当有其他顾客需要购买生活用品或保健品时，便上传此前留存的追溯码，将生活用品、保健品等串换为上述医保药品，并使用医保个人账户结算。吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店的行为涉嫌将生活用品、保健品等串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例三 买香菇刷医保？这家药店玩起“偷梁换柱”
福建省漳州市长泰区益康药房积山店串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对福建省漳州市长泰区益康药房积山店进行突击检查发现，2024年11月至2026年5月期间，该药店存在多次异常交易记录，部分医保药品与其他商品结算金额高度一致、时间接近。为核实真实交易情况，检查组随即调取对应时段监控视频，发现参保人挑选“香菇、羊角菌”等副食品后，店员协助打包放置在监控角落。随后，参保人来到医保结算柜台，通过刷医保码用个人账户购买等值医保药品，离店前将药品还给店员，并带走事先选购的副食品，店员则将药品重新放回柜台。福建省漳州市长泰区益康药房积山店的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例四 药店销售藏玄机，结算药品被“掉包”
福建省宁德市康佰馨大药房保健品串换药品套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对福建省宁德市康佰馨大药房有限公司进行突击检查，通过比对医保结算系统和药店销售系统记录发现，该药店部分保健品交易记录与医保药品结算记录在时间及金额上高度一致。进一步核查发现，该药店违规将保健品串换为药品纳入医保结算。如2026年3月11日，药房工作人员将“汤臣倍健褪黑素片”“汤臣倍健维生素C片”串换为医保药品“七叶莲片”，并使用医保个人账户结算。福建省宁德市康佰馨大药房有限公司的行为涉嫌将保健品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换、骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的违法行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。各定点药店应以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡遗失或被盗刷，请立即向公安部门报案，如发现“回流药”相关线索，请主动提交医保等相关部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。
编辑|程鹏 向江林
校对|陈柯名
封面图片来源：国家医保局
本文转载自国家医保局
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