因理赔条件严苛重疾险被拒赔怎么办？最高法聚焦金融消费保护
21世纪经济报道记者 章驰
当下，全民保险意识已逐步增强，越来越多的人选择在国家基本医疗保险外，额外购买商业保险。
其中，重疾险是很多消费者会选择配置的险种。重疾险的用途是在确诊合同内约定的重大疾病后，保险公司直接赔付一笔钱。这笔钱不限用途，既能看病也能弥补生病期间没法工作的收入损失。
但在现实中，部分重大疾病保险合同设置严苛细化的专业诊断要件，客观抬高保险消费者的理赔门槛，由此引发较多保险理赔争议。
近日，最高人民法院、中国人民银行、国家金融监督管理总局、中国证券监督管理委员会联合发布金融消费者、投资者合法权益保护典型案例。其中，记者注意到一起关于重疾险理赔纠纷的案例。
案情显示，2020年徐某为女儿向某人寿保险公司投保某终身重大疾病保险及附加豁免保险费重大疾病保险，基本保险金额为40万元，年缴保费4840元，缴费期19年，保险期间为终身。保险合同将“肝豆状核变性（Wilson病）”列入重大疾病保障范围，但设置了多项严格临床诊断要件。
2024年，徐某女儿因肝功能异常在浙江大学附属儿童医院就诊，经多项专科检查被确诊为“肝豆状核变性（Wilson病）”，医院依法出具《诊断证明书》，遂向某人寿保险公司申请重大疾病保险金理赔，并请求依约豁免续期保费。某人寿保险公司审核认为，其所患疾病虽属合同列举的重大疾病范畴，但未完全符合合同对该疾病规定的全部临床构成要件，决定不予理赔、不予豁免续期保费。当事人遂提起诉讼。
法院经审查认为，案涉保险合同相关保险责任范围条款系保险公司提供的格式条款，该条款设置严苛理赔要件，且未尽充分提示说明义务，某人寿保险公司据此拒赔依据并不充分。若继续依照诉讼程序审理，本案势必启动鉴定及对鉴定意见的异议、复核程序，诉讼周期长。当事人亟需理赔款用于后续治疗，为及时救济当事人权益，法院优先组织双方开展调解工作。
经法院主持调解，双方当事人最终自愿达成调解协议，保险公司一次性支付重大疾病保险理赔款36万元，且保险公司豁免确诊后的16期续期保费77440元。历时20日，保险公司履行完毕付款义务。
最高法表示，针对患病当事人急需救治的现实困境，通过依法调解，省去启动司法鉴定的较长周期，使投保人在较短时间内获得了重大疾病保险理赔款。针对金融案件特点，人民法院应当简化维权流程、压缩处置时限、降低维权成本，为金融消费者、中小投资者提供便捷、高效、低成本的纠纷化解途径。
（作者：章驰 编辑：肖潇,陈晶晶）
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