健康险解决创新药支付三部曲
南方财经全媒体记者 林汉垚
在创新药价格高企、医保支付空间趋紧的背景下，商业健康险正被推至多层次医疗保障体系的前台。
一方面，商业健康险对创新药械的赔付规模连续多年高速增长，成为填补医保保障缺口的重要力量；另一方面，数据短缺、成本失控与风险定价能力不足，也让行业面临新的挑战。
近日，中国保险行业协会（以下简称“中保协”）在京召开健康保险高质量发展工作座谈会，明确提出围绕加快建设健康中国、积极应对人口老龄化、支持创新药等国家重点产业发展的目标，要积极回应市场需求，坚守商业保险基本原理和客观规律，不断丰富保险产品供给。
围绕如何在支持创新药发展的同时守住商业可持续底线，多部门从制度建设、精算基础、产业协同等多个层面同步发力，推动商业健康险在“补位医保”与“坚守保险原理”之间寻找新的平衡点。
据了解，自2025年以来，中保协正积极研制商业医疗险行业示范条款和医疗险药品保障支付清单。中国精算师协会也组织行业力量开展商业医疗保险净成本表编制工作，并开展创新药品成本测算和分析工作。
数据短缺成商保创新药保障最大挑战
创新药械的支付已成为衡量健康险高质量发展的试金石，近年来，商业健康险在创新药领域的参与度快速提升。
目前市场上大多数的主流医疗险产品都包含了新技术、新药物、新器械的保障责任，涵盖了肿瘤靶向药、质子重离子疗法等高价值技术。数据显示，2025年商业健康险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续四年高速增长，年复合增长率达70%。
对于商业健康险创新药械赔付规模的增长，北京大学应用经济学博士后朱俊生教授向21世纪经济报道记者分析，一是医保费用管控与医院绩效考核机制下，部分高品质医疗服务（含创新药械）的医保可及性受限，民众对优质健康保障的刚性需求持续提升；二是商业健康险作为医保的重要补充，充分发挥多元支付功能，有效填补了创新药械等高价医疗服务的保障缺口，成为民众获取相关服务的重要支撑。
此外，朱俊生还表示，险企与医药产业的合作持续深化，通过产品创新不断拓展创新药械的保障边界，让更多高价值治疗手段纳入商业健康险覆盖范围，直接带动了赔付规模的稳步增长。
虽然商业健康险对创新药械支付增长迅速，但仍然有较大空间。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付约覆盖44%，个人支付占比约49%，商业健康险支出仅贡献7.7%。
某寿险公司从业者迈伦在接受记者采访时指出，健康险是保险业最具增长潜力的蓝海市场，尤其是在人口老龄化和“健康中国”战略背景下，承接医保外溢的多层次医疗需求是巨大的业务增长点，覆盖创新药是商业健康险产品竞争力的核心体现。
在商业健康险对创新药械赔付规模快速增长的背后，是保险公司面临的“风险黑洞”。
“缺乏可靠的发生率数据和费用数据，定价如同盲人摸象，赔付率的快速攀升直接侵蚀保险公司利润，甚至导致亏损。”迈伦指出。
朱俊生同样表示，创新药械临床数据不足导致的风险评估难题是商业健康险在创新药械保障中面临的最大挑战之一。
创新药械成本测算提上日程
面对创新药保障的风险挑战，中国精算师协会表示，组织行业力量开展商业医疗保险净成本表编制工作，积极开展创新药品成本测算和分析工作。
“商业医疗保险净成本表是健康险精细化管理的命脉。”在迈伦看来，净成本，即纯风险成本，是保险定价的基础。长期以来，行业缺乏统一、权威、动态更新的经验发生率数据，导致产品定价多依赖于有限的自身经验或简单的再保数据，风险评估能力不足。编制全行业的净成本表，将为保险公司提供一个“基准锚”，使得“保险费率与承保风险匹配度”的提升成为可能。
迈伦表示，开展创新药品成本测算和分析直接回应了行业最大的痛点——创新药械的成本失控。
此外，迈伦指出，中国精算师协会的工作本质上是在为整个行业构建一个数据基础设施和风控底层架构。有了这个基础，保险公司才能真正做到“科学合理定价，优化产品供给”，从而实现高质量发展。
除了中国精算师协会宣布启动相关编制工作外，在此次座谈会上，中保协也表示，正积极研制商业医疗险行业示范条款和医疗险药品保障支付清单。
迈伦表示，商业医疗险行业示范条款旨在统一和规范产品设计，避免恶性竞争、不切实际的保障承诺和理赔纠纷，为行业设定经营的“底线”，稳定市场预期。
“医疗险药品保障支付清单则更具意义。”迈伦表示，它意味着保险业正在尝试主导建立属于自己的“商保目录”，从过去被动接受“账单”，转变为主动筛选、评估药品和技术的价值，并以此为基础进行支付。
朱俊生指出，商业医疗保险净成本表提供的行业统一风险基准，可实现创新药械等风险的量化评估，既帮助险企落地差异化定价，避免盲目定价导致的亏损或保障不足问题，又能显著提升定价与风险的匹配度。
险资入局医药产业链
在支付端通过制度基建强化风控能力的同时，保险业正加速从单纯的“财务支付方”向“产业协同方”深度转型，通过资本纽带向下游产业链渗透。
中国银行保险资产管理业协会在本次座谈会上表示，当前，保险资金凭借规模大、期限长、来源稳定的独特优势，深度参与国家战略，为医疗健康养老产业升级注入强劲动能，成为培育新质生产力的重要金融力量。
数据显示，截至2025年，通过债权投资计划、股权投资计划和保险私募基金三类产品投向医疗相关登记规模合计超过1500亿元。
直接股权投资方面，截至2025年三季度，保险资金直接投向医疗、养老领域近300亿元，覆盖生物科技、新药技术、基因科技、医疗器械、医疗集团等多个细分领域。
在间接投资领域，保险资金投向医疗健康领域的基金余额已超2500亿元，覆盖医疗服务、创新药、医疗器械、医疗数据等大健康核心领域。
朱俊生指出，险资在医疗健康产业中的长期价值主要体现在三个维度：其一作为长期资本供给者，填补医疗基建、创新药研发等需要长期投入的资本缺口，为基层医疗、普惠养老等项目落地提供稳定资金支持；
其二作为生态整合者，联动医院、药企与健康管理机构，构建“预防-诊疗-康复-保险”的服务闭环，提升产业整体运营效率；
其三作为支付方与风险分担者，提升医疗服务可及性，同时与医保形成互补，分担创新药械等高价保障的赔付压力，完善多层次健康保障体系。
国家金融监管总局披露的信息显示，头部险企正通过设立大健康产业基金加速向医疗产业链渗透。
中国人寿大健康基金投资了一批中国医疗健康行业领军企业。太保大健康投资组合底层覆盖的创新药企业约300家；人保集团旗下基金及太平医疗健康基金也纷纷入局，定向支持了多家创新药及相关产业链企业。
新华保险则先后举牌国药集团药业股份有限公司（600511.SH，下称“国药股份”）、上海医药集团股份有限公司（601607.SH，下称“上海医药”）举牌，并为满足多元化、高品质健康管理需求，与新风天域集团合作升级“保险+医疗健康”融合模式，为客户提供覆盖全生命周期的医疗健康解决方案。
强调坚守商业保险原理
在本次中保协召开健康保险高质量发展工作座谈会前，国家医保局与人力资源社会保障部已在2025年底联合发布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》及首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称《商保创新药目录》），并宣布将于2026年1月1日起正式实施。
迈伦表示，国家医保局和国家金融监管局共同服务于“健康中国”的顶层目标，但在具体路径和职责分工上，存在着一种微妙的、既合作又博弈的关系。
他分析到，国家医保局将商业健康险视为分担医保基金压力、满足多层次医疗需求的必要补充和战略盟友。
它通过严格控制医保目录、推行DRG/DIP支付改革等方式、医保商保清分结算中心试点、发布首款商保创新药目录等，主动为商业健康险创造市场空间。它的立场是积极地将支付责任“推”向商保，希望商保能尽快承接。从它的角度看，商保发展得越快，覆盖得越广，它的压力就越小。
“国家金融监管局决策的首要考量是‘防风险、促发展’，具有强烈的市场化和商业化属性。 ”迈伦指出，国家金融监管局支持保险业服务国家战略且商业可持续。面对国家医保局“推”过来的压力，它的角色更像是“拉”住缰绳，防止保险公司在压力和诱惑下“狂奔”而失控。它要确保保险公司在承接责任时，是经过了审慎的风险评估和科学定价的。
迈伦特别强调，医保“保基本”，商保“补多元”在原则上没有分歧，但“基本”与“多元”的界限是动态变化的。
“医保目录的每一次调整，都直接影响商保的业务空间和赔付责任。”迈伦表示，国家医保局希望这个边界更清晰，让商保承担更多；而国家金融监管局则希望保险公司在跨越这个边界时，是主动选择而非被动接受，并且拥有风险识别和管理能力。
据了解，在本次座谈会上，中保协强调，坚守商业保险基本原理和客观规律，不断丰富保险产品供给。
迈伦指出，在过去，健康险，特别是“惠民保”等产品，在一定程度上承担了泛福利化的社会责任，导致其商业可持续性面临挑战。此番表态，是国家金融监管总局通过行业协会向市场传递的明确信号：健康险首先是“保险”，必须遵循风险定价、收支平衡、稳健经营的商业法则，不能无原则、无底线地承担无限的支付责任。这是对过去商业健康险发展的一种反思和修正。
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