城市商业医疗险新规下发，六大维度推动“惠民保”高质量发展
南方财经全媒体记者 孙诗卉、林汉垚 北京报道
7月31日，国家金融监督管理总局向业内下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下称《通知》），就突出普惠定位、坚守商业属性、强化产品管理、加强风险管理、维护市场秩序、注重统筹规划等方面规范城市定制型商业医疗保险（下称“城市商业医疗险”）业务， 推动实现其商业可持续发展。
北京大学应用经济学博士后朱俊生教授对21世纪经济报道记者表示，《通知》是对《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（国发〔2024〕21号）的落实与延伸，标志着监管层开始系统引导“城市定制型商业医疗险”（即“惠民保”类产品）走向规范、可持续发展的新阶段。
众惠财产相互保险社相关负责人则对记者表示，《通知》强化了规范性和可持续性导向。要求精准定价、定期回溯等条款将引导行业回归保障本质与长期价值。
坚持商业属性与普惠定位
值得注意的是，作为商业医疗险，文件强调，保险业要围绕人民群众的优质医疗保障需求，优化城市商业医疗险产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。
数据显示，截至2024年，超过90%的惠民保产品包含特定高额药品理赔责任。从创新药品纳入的绝对数量来看，2021年至2024年呈现逐年增长的趋势，2024年药品纳入数量达到672个。从出险药品及适应症数量来看，2024年惠民保共计对160个创新药品品种产生赔付，较2023年增加17种；2024年赔付创新药品覆盖89个适应症类型，较2023年增加12个。
上述众惠财产相互保险社相关负责人认为，城市商业医疗险是基本医保的重要补充，承担着覆盖高额医疗费用、纳入新医药技术、满足地域差异化需求的核心职能。其战略意义在于填补基本医保“保基本”之外的保障缺口，尤其对重特大疾病、慢性病及高值药品费用形成有效分担。
《通知》还指出，城市商业医疗险应当遵循市场化、法治化原则，坚持保险公司自主经营，人民群众自愿投保。各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合，以规范经营和诚信服务促进业务健康发展，不断提升保险消费者满意度。
在精准定价方面，《通知》要求，保险公司应当围绕目标客户需求，合理拟定城市商业医疗险的保险责任、责任免除等重要条款内容。要根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率，并在产品精算报告中详细列示。要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。对于首次纳入保险合同的责任，应当基于历史经验数据和医疗、医保、医药等相关方提供的基础数据，科学准确定价。
此外，《通知》在要求城市商业医疗险突出普惠定位的同时，也强调了坚守商业属性。
对于这两者的兼顾统一，北京工商大学中国保险研究院副院长兼秘书长宁威指出，首先，普惠定位与商业属性的定位并不矛盾。这正是普惠健康险应有的定位：它既要满足绝大多数民众的商业保险需求，也要承认保险公司在其中应享有的合理利益。这是市场经济对商业保险的基本要求，而这一要求同样适用于普惠健康险领域。因此，这份文件实际上是对该定位的再次重申。
众惠财产相互保险社相关负责人则表示，普惠性要求覆盖广泛、可负担，商业性强调可持续经营，二者需通过产品创新、精细化运营、科技赋能与机制创新等多重融合才能实现动态平衡。
具体而言，首先是产品创新，必须从“标准化”供给，转向“动态化”适配。其次是服务创新，提供客户想要的、愿意付费的、有价值的服务。三是模式创新，构建“保险+健康管理”模式，通过预防干预、慢病管理等服务降低出险概率及赔付成本，形成保障可持续的内在闭环。监管要求进一步强化了通过精算回溯动态优化方案的市场化可持续机制，确保普惠不依赖非商业性补贴。四是技术应用。充分借助互联网、数字化的赋能，培养数字化的能力，实现生产流程、运营环节的快速、持续迭代。
维护市场秩序，强调商业可持续性
在销售领域，《通知》要求加强产品销售适当性管理，向社会公众全面准确解读产品的功能与作用。要会同销售渠道落实免责条款说明义务，切实保护保险消费者合法权益。
同时，要做实核保和理赔工作，完整记录客户信息、疾病种类、治疗方式、药械清单、价格费用等数据并开展分析研究。要加强与业务合作相关各方的沟通，在进行信息系统对接的同时，及时获取业务财务数据回传信息，共同打击保险欺诈行为。
对于各保险公司之间的销售竞争，《通知》明确指出，保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，并要求各保险总公司加强对分支机构在不同地域开展城市商业医疗险的统筹管理，确保产品开发、销售和理赔等环节符合公司内控管理要求。
此外，共保体应当建立清晰的集体决策和议事规则，完善数据共享机制，主承保公司应当向其他承保公司共享相关承保及理赔明细数据。支持保险业协会制定城市商业医疗险示范条款。鼓励建立医疗、医保、医药、保险等多方参与的交流平台，提升投保和理赔的便利度。
朱俊生认为，《通知》的出台在多个维度具有积极意义。在民生保障层面，城市商业医疗险作为医保体系的有效补充，能够以较低保费提供广覆盖保障，特别适用于高风险、高费用疾病人群，减轻个人医疗负担，提升健康安全感。
在行业发展层面，通过规范经营边界、强化产品管理与风险控制，有助于城市商业医疗险从“粗放增长”走向“精细运营”，推动商业健康险形成长期稳定的发展逻辑。
在制度融合层面，明确商业保险与社会保险的职能边界，有助于厘清责任体系、优化保障结构，推动多层次医疗保障体系协同建设。
在风险治理层面，倡导建立数据驱动的定价与核保机制，提升全链条风险管理能力。
太平洋保险与瑞士再保险合作发布《中国健康险发展趋势与展望》显示，中国商业健康险赔付由2014年571亿元增长至2023年3831亿元，赔付占卫生总支出的比重由1.6%增长到4.2%，体现出商业健康险在中国多层次医疗保障体系中的重要性逐渐提升。在人口老龄化加速、卫生健康支出需求增长、医保改革持续推进的背景下，未来中国健康医疗支出将呈现总量上升、结构调整的趋势，商业保险市场亟需加速增长，以提升社会整体健康保障。
宁威指出，在我国健康保障体系中，商业健康保险的核心任务是与基本医保，共同达成整体的社会保障目标。这对商业保险机构提出了相当高的能力要求。要实现这一目标，商业保险机构需要付出巨大的努力，进行系统性的建设和能力提升。
那么，普惠健康保险在其中扮演着商业健康险体系中的基础性角色。《通知》实质上是重申与明确了历年关于普惠健康险的监管精神。其核心思想在过往的政策文件中已有所体现，此次更像是一次未来发展方向的确立与强化。
从监管脉络来看，普惠健康险的发展方向是清晰且延续的，核心定位是坚持普惠性，保障可及性，同时兼顾商业保险的营利性，即商业可持续性。
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