创新药支付十年破局路：从 “支付荒漠” 到 “万亿蓝海”
南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道
2017年，中国首款CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液获批上市，意味着中国正式迈入CAR-T细胞疗法的新时代。然而，随之而来的却是尴尬的现实：一针超百万元的天价让多数患者望而却步。
自2015年药品审评审批制度改革以来，中国创新药产业经历了“从无到有、从少到多”的爆发式增长，新药获批数量激增，上市速度大幅加快。然而，如果支付体系不能随之变革，创新药的价值将难以真正触达患者。
2025年，中国创新药出海爆发。经过十年探索，商业保险在创新药的支付体系中已经扮演了重要作用，但显然仍是“初试身手”，广阔的发展空间如同星辰大海。
创新药支付端改革迫在眉睫。
初试身手：惠民保引燃的支付变局
2020年3月，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》正式提出建设“多层次医疗保障体系”的蓝图，明确将商业健康保险定位为重要支柱。在政策东风下，一颗颗种子破土而出——城市定制型商业医疗保险“惠民保”以燎原之势席卷全国。
“低门槛、低保费、带病可保”等特性，使惠民保迅速成为现象级产品。《2024中国商业健康险创新药支付白皮书》显示，历经数年发展，到2023年，超过90%的惠民保包含特药责任，覆盖246款内地上市肿瘤创新药；罕见病药物纳入率三年内超50%；博鳌乐城“四个特许”政策更让未上市的海外新药进入保障范围。
而随着肺癌、脑瘤、白血病等高发肿瘤占据理赔榜首，CAR-T等天价疗法开始出现在多地惠民保目录。药品责任逐渐从曾经的附加责任转变为惠民保的核心责任。
2025年3月，作为广州市推动创新药械纳入商业健康保险保障试点工作的创新成果——“穗新保”系列产品问世。
从2024年11月接到任务以后，为按时保质完成试点任务，“穗新保”团队多次通宵打磨方案、技术方案数易其稿，监管部门、医院、药企等跨域协作。
全程参与“穗新保·珠江药安心”落地的珠江人寿穗新保业务相关负责人回忆产品落地过程时，对21世纪经济报道记者坦言，“作为扎根广东的金融机构，我们深知推动创新药支付改革是义不容辞的职责。国家正通过一系列制度创新打破支付壁垒，而药企研发的救命药亟待更畅通的支付通路，患者对高价值创新药的可及性需求更是刻不容缓。这让我们所有的努力都有了意义。”
据了解，“穗新保”突破传统医保目录限制，覆盖了大部分《广州市创新药械产品目录》和广东省港澳药械通相关目录的产品，以及部分国际新药，并依托国家医保信息平台，在广州市22家试点医院实现与医保衔接、一站式同步结算。
事实上，商业健康保险市场也在悄然生变。目前，越来越多的商业健康保险将特药责任从附加选项升级为主体保障。根据21世纪经济报道记者不完全统计，2025年以来，新华保险发布的医药无忧医疗保险、众安保险旗下的尊享e生2025版、太平洋健康险旗下的蓝医保（好医好药版）、复星联合健康的星相守等产品均放开了外购药及器械责任；人保寿险的金医保3号、平安健康险的长相安2号也增加了一般外购药械的可选责任。
整体而言，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，一般都通过目录化的产品设计提供创新药的保障；中高端医疗险通常不设单独的特药目录，通常是不加限定地对所有费用提供保障。重疾险则是一次性给付保障，为创新药提供的是间接费用支持。带病体特病特药保险面向特定的患病群体，为患者提供更具针对性的创新药保障。
破茧成蝶：制度创新的关键跃迁
《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付约覆盖44%，个人支付占比约49%，商业健康险支出仅贡献7.7%。
关于创新药支付的讨论越来越多、声音越来越多、期待越来越高。共识已然形成：基于商保和医保不同的运行逻辑，鼓励商保与基本医保形成错位发展，商保产品应聚焦消费者自费压力较大的创新医药的保障，形成与基本医保互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商保覆盖的保障内容可及性留出空间，加大对商保发展的支持力度。
这些转变的背后，是各方的持续创新。2024年12月，全国医疗保障工作会议上，首次提出“研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险”的设想。
2025年2月，中国保险行业协会率先提出构建ABCDE分级目录体系。目前，商保目录A系初稿已在征求意见，其中聚焦29个省市惠民保高频药品，梳理出2619种特药清单，形成19个适应症保障框架。
业内人士认为，这将意味着保险业正在用数据和技术为创新药“买单”铺路，标志着我国商业健康保险药品目录从“地方混战”迈向“行业统考”的新阶段。
近日，中办、国办发布《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》，其中医疗部分主要聚焦“医疗卫生强基工程”和“商业健康保险创新药品目录”，推动优质医疗资源惠及更多群众，扩大基础民生服务普惠性。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡向21世纪经济报道记者表示，这表达了相关部门对探索创新药多元支付体系的重视。
在支付体验的最前沿，医保商保一站式结算已在全国推广。镁信健康相关负责人告诉21世纪经济报道记者，“从保险行业来看，过往的保险用户往往需要‘先支付，再就医’或是‘先垫款、再理赔’，保险理赔服务与医疗服务一体化是难以逾越的鸿沟。传统商业保险理赔流程往往手续繁琐、耗时较长，用户需要在不同环节往返奔波，提交大量纸质材料，历经较长等待才能获得理赔款。”
如何打通医-药-险数据孤岛、实现无感支付，已经成为兵家必争之地。正是这些痛点促使了镁信健康“一码直付”的诞生。“扫描二维码，从诊疗到用药全程无需垫付。过去三个月才能走完的理赔流程，现在半天内就能完成。”据了解，这种无感支付体验已经解锁了多种医疗场景，包括住院场景，门诊场景、药房场景等。
更为重要的是，随着商业保险与创新药产业从“陌生路人”蜕变为“命运共同体”，万亿险资或从支付端延伸至研发端，成为创新药产业发展的源头活水。
更进一步。若以国际先进水平为参考，将患者自费比例从当前的49%降低至20%，医保保持44%的支付比例，商业健康保险的承担份额将上升至36%左右。以此测算，到2035年商业健康保险在创新药市场的支付规模有望超过4400亿元。
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