毒蛇咬伤后最重要的救治措施是科学应用抗蛇毒血清免疫球蛋白
最近，一条关于“三亚游客被不明物咬伤身亡事件”的新闻受到公众的广泛关注，引发了人们的热议。目前，游客是否被毒蛇咬伤而中毒身亡仍存疑，需要有关部门进一步确认，但毫无疑问，毒蛇咬伤对人类造成的健康伤害甚至生命威胁，已经成为世界卫生组织（WHO）和各国政府高度关注的公共健康问题。
在很多讨论中，大家纷纷表示，必须先确定咬人毒蛇的品种，才能选择适当的抗蛇毒血清进行注射。这其实是有一些误解的。那么，该如何科学、有效地救治毒蛇咬伤者？如何应用抗蛇毒血清免疫球蛋白？
如何识别蛇毒类别？
全球共有3340多种蛇类动物，其中毒蛇超过660种，具有致命性的毒蛇将近200种。据统计，全球每年大约有500多万人被蛇咬伤，大约一半会发生蛇毒中毒情况，其中可能有9.1万至13.8万人因被毒蛇咬伤而死亡。
发生中毒情况主要因为蛇毒是由多种具有高生物活性的蛋白质和多肽组成的混合物，这些物质以酶或非酶蛋白质的形式存在。蛇毒的组成成分超过100种，引起人类中毒的主要是其中数十种有毒蛋白。这些有毒蛋白约占蛇毒总量的90%至95%，是救治蛇毒中毒的关键靶分子。
由于蛇的种类、生存环境、咬伤季节、年龄等因素不同，不同的蛇毒也存在很大差异。实践中，一般认为蛇毒的毒性作用主要包括神经毒、血液系统毒和细胞毒。其中，神经毒性发作迅速，可在咬伤后数分钟内发生，一般不超过6小时就会造成难以预测的严重后果，只有早期应用足量的适当抗蛇毒血清才能有效救治。蛇毒成分复杂，有时候一条蛇的蛇毒可能会同时具有两种或三种毒性，这就成为混合性毒性。
被蛇咬后该如何救治？
蛇毒这么毒，人们被蛇咬伤后，到底该如何救治？
首先，被毒蛇咬伤后要保持冷静，不要过于慌张或者恐惧，因为这很可能会导致不当举动而影响后期救治。根据《2018年中国蛇伤救治专家共识》（以下简称《共识》）的介绍，有20%至50%的毒蛇咬人后并不释放毒液，不会造成明显的中毒表现。此时只需要按照无毒蛇咬伤进行处理，而无需采取注射抗蛇毒血清等措施。这既可以减轻血清过度使用引起的治疗费用问题，也可以减少抗血清过敏反应发生的风险。
因此，在被毒蛇咬伤后，要根据《共识》及其中的《蛇伤临床严重度简易评估表》等量表，迅速辨明是否为毒蛇咬伤，以便进行分类处理。对于毒蛇咬伤，应立即清除局部毒液，阻止毒素被继续吸收，拮抗或中和已吸收的毒素，尽快将被咬者送往医院就医。
主要措施包括：一是脱离。尽快让患者摆脱毒蛇，以免蛇毒持续进入体内。二是认蛇。尽量记住蛇的基本特征，拍摄蛇的照片，但不要强行捕捉或捡拾蛇，以免二次被咬中毒。三是解压。脱去受伤部位的戒指等物品，避免组织肿胀后引起血液循环障碍，进而导致组织坏死加重。四是镇静。安抚被咬者，保持情绪稳定，不要过于激动。五是制动。尽量全身制动，保持伤口低于心脏水平。六是包扎。绷带加压固定是唯一推荐用于神经毒类毒蛇咬伤的急救方法。七是禁忌。不要采取未经证实或不安全的急救措施，有条件的可以在伤口周围注射胰蛋白酶加速蛇毒蛋白降解，或者用有效的负压吸引吸出清除毒性蛋白。八是呼救。拨打120，尽快将患者送往医院急诊处理，一定不要等待症状发作以确定是否中毒。九是止痛。有条件的可以使用适当的止痛药物缓解疼痛，有利于稳定患者情绪、缓解咬伤症状。十是复苏。急救人员到达现场急救时，原则上应在健侧肢体建立静脉通道，并留取血标本备检，根据情况给予生命体征监测，必要时采取复苏措施。
如何使用抗蛇毒血清？
根据WHO和《共识》，抗蛇毒血清免疫球蛋白，即抗蛇毒血清，是治疗蛇咬伤中毒唯一切实、有效的抗蛇毒药。因此，是否使用抗蛇毒血清是蛇咬伤治疗中最重要的决策。
在我国广西的一项研究中，急救人员在出发前根据被咬者及其家属提供的信息，提前携带适当的抗蛇毒血清，在急救转运患者到达医院前注射该血清。这能够提高毒蛇咬伤患者的临床救治效果，缩短住院时间，减少治疗费用。
但关键问题来了。有网友说，必须先确定咬人毒蛇的品种，才能选择适当的抗蛇毒血清进行注射。这其实是有一些误解的。因为根据《共识》，应用该抗血清的原则是早期用药、同种专一、异种联合。被毒蛇咬伤后越早使用抗蛇毒血清，疗效越好，恢复越快，预后越佳。
自1894年法国科学家阿尔伯特·卡尔梅特率先成功研发抗印度眼镜蛇毒血清以来，至1991年世界各国已经生产了168种抗蛇毒血清。而我国目前可以临床应用的抗蛇毒血清，只有抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗蝮蛇毒血清。在使用时，只要确定引起中毒的蛇毒毒性类型，应用这4种中的一种或几种即可。
一般来说，针对神经毒，可以应用抗银环蛇毒血清；针对血液系统毒，可以用抗五步蛇或者抗蝮蛇毒血清；针对细胞毒，可以使用抗眼镜蛇毒血清；如果是混合性蛇毒中毒，则可以联合应用多个品种的抗蛇毒血清。因此，根据蛇情、咬伤的伤口情况和中毒症状，判断出蛇毒中毒的毒性类型，就可以尽快使用抗蛇毒血清。
抗蛇毒血清的有效成分是蛇毒免疫动物（例如马）后，其血清中产生的能够与蛇毒蛋白特异性结合的抗体。针对患者体内尚未与组织细胞结合的蛇毒毒素，这些抗体能够通过中和作用使蛇毒蛋白转变为无毒物质，从而发挥抗毒素作用。但这些抗体对于已经结合到组织细胞上的蛇毒蛋白就无能为力了，更无法逆转蛇毒已经造成的组织器官损害的病理过程。因此，即使早期能够及时使用抗蛇毒血清，对于神经毒素毒蛇严重咬伤患者仍然需要进行插管和呼吸辅助治疗。
应该注意的是，抗蛇毒血清是由蛇毒免疫动物的血清制成的生物制品，对人体来说则是异种蛋白抗原，可能引起过敏性休克等严重不良反应，在应用前必须进行皮试。但蛇毒中毒造成的致命性后果及抗蛇毒血清治疗的唯一有效性，使其在临床上的应用几乎没有禁忌症。即使抗蛇毒血清皮试结果为阳性、存在过敏风险，也要采用脱敏注射等方式，保证及时、有效地使用抗蛇毒血清进行毒蛇咬伤的救治。
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